Central California Alliance for Health | La vida Saludable | Diciembre 2017

noticias para miembros ¿ S abe cuándo necesita una referencia de su Proveedor de Cuidado Primario (Primary Care Provider; PCP, por sus siglas en inglés) antes de obtener un servicio? ¿Cuál es la diferencia entre una referencia y una autorización? ¿Puede ir a un proveedor no contratado? ¿Y a un doctor fuera del área? Las reglas de su plan de salud pueden ser confusas. Pero si no las sigue, sus servicios podrían no estar cubiertos. Esta información le ayudará a seguir las reglas de su plan. Referencias. Si a usted le asignan un PCP de la Alianza, debe tener una referencia para ver a otro doctor. Hay algunas excepciones. Consulte la Constancia de Cobertura o el Manual   MÁS INFORMACIÓN. Para obtener una lista completa de los servicios que no requieren referencia, vea su Constancia de Cobertura o su Manual para Miembros. ¿Confundido con las referencias y autorizaciones? para Miembros para obtener una lista completa. Si su PCP piensa que usted tiene que ver a otro doctor, llenará una forma de referencia para una consulta. Su PCP envía una copia al doctor al que lo refieren y una copia a la Alianza. Con la referencia, el otro doctor y la Alianza saben que su PCP ha aprobado la visita. Si no tenemos una referencia, no pagaremos el cobro del otro doctor. Referencias autorizadas. En la mayoría de los casos, su PCP hará una referencia a un doctor de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los condados de Santa Cruz, Monterey y Merced. Si su PCP lo refiere a un doctor fuera de nuestra área de servicio, el doctor tendrá que obtener nuestra aprobación (también llamada autorización) por adelantado. Esto se llama referencia autorizada . Se llama así porque tenemos que autorizar, o aprobar, la referencia antes de que usted pueda ver al otro doctor. Si es miembro del programa Servicios de Ayuda a Domicilio (In- Home Support Services; IHSS, por sus siglas en inglés), necesitará una referencia autorizada si su PCP lo refiere a un doctor que no está contratado con la Alianza, aunque esté en nuestra área de servicio. Autorización previa. La Alianza tiene que aprobar algunos servicios, procedimientos, medicamentos y equipo antes de que usted los reciba. Esto se llama autorización previa . El proveedor que va a brindar el servicio debe completar una solicitud de autorización previa . El proveedor nos la manda por Internet, fax o correo. Nosotros revisamos la solicitud y cualquier registro médico que el proveedor nos envíe. Si el servicio, procedimiento, medicamento o equipo es médicamente necesario y es un beneficio cubierto, aprobaremos la solicitud. Informaremos al proveedor y luego usted puede obtener el servicio. Si negamos una solicitud, se lo comunicaremos a usted y al proveedor. Usted podrá presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestro rechazo. 2 la vida saludable