3 La Vida Saludable PERSONAS SALUDABLES. COMUNIDADES SALUDABLES. Cómo entender las referencias y autorizaciones Queremos asegurarnos de que sepa cómo obtener los servicios que están incluidos en su seguro de salud. A continuación, encontrará algunos términos importantes utilizados en el cuidado de la salud y sus significados. Referencia Si se le asigna un proveedor de cuidado primario (primary care provider; PCP, por sus siglas en inglés) de la Alianza, debe tener una referencia para ver a otro doctor. ■ Si su PCP considera que debe consultar a otro doctor, deberá rellenar un Formulario de Consulta de Referencia. ■ Si no recibimos una referencia, no podemos pagar el cobro ni la reclamación del otro doctor. ■ Hay algunas excepciones. Consulte la lista completa en su Constancia de Cobertura o en el Manual para Miembros. Puede consultar el Manual para Miembros en línea en www.thealliance.health/es/memberhandbook. Referencia autorizada Nuestra área de servicio incluye los condados de Mariposa, Merced, Monterey, San Benito y Santa Cruz. Si su PCP lo refiere a un doctor que se encuentra fuera de nuestra área de servicio, su doctor deberá conseguir la aprobación de la Alianza con anticipación. Esto se le llama referencia autorizada. ■ Esto significa que tenemos que aprobar la referencia antes de que pueda ver al otro doctor. ■ Si es miembro de los Servicios de Ayuda a Domicilio (InHome Supportive Services; IHSS, por sus siglas en inglés) de la Alianza, deberá obtener una referencia autorizada en caso de que su PCP lo refiere a un doctor que no trabaje con la Alianza, incluso si el doctor se encuentra en nuestra área de servicio. ■ Los miembros de la Alianza que estén inscritos en el Programa de Servicios para Niños de California también deberán contar con una referencia autorizada para recibir cuidado especializado. Autorización previa La Alianza debe aprobar algunos servicios, procedimientos, medicamentos y equipos antes de que usted los reciba. Esto se le llama autorización previa. ■ El proveedor que va a prestar el servicio debe enviarnos una petición para indicarnos lo que necesita y el motivo. ■ Si la petición es médicamente necesaria y es un beneficio cubierto, la aprobaremos y podrá recibir el servicio. ■ En caso de que deneguemos una petición, puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión. Medicinas recetadas Si es miembro de Medi-Cal, las medicinas recetadas que se surten en una farmacia tienen cobertura de Medi-Cal Rx y no de la Alianza. Para saber si un medicamento tiene cobertura, llame al 800-977-2273 (TTY: Marque 711) o visite a www.medi-calrx.dhcs.ca.gov. Si es miembro de IHSS, MedImpact maneja los servicios de farmacia. Puede consultar la lista de medicamentos con cobertura en www.thealliance.health/es/prescriptions. Para solicitar una copia por correo, llame a Servicios para Miembros al 800-700-3874 (TTY: Marque 711). También puede llamar a Servicios para Miembros si tiene dudas sobre si un medicamento tiene cobertura. Medicamentos que se administran en una oficina del doctor o en una clínica Estos se consideran medicamentos administrados por un doctor. Puede consultar la lista de medicamentos con cobertura y cualquier modificación a la lista en www.thealliance.health/es/prescriptions. Si desea recibir una copia por correo, llame a Servicios para Miembros al 800-700-3874 (TTY: Marque 711).
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