noticias para miembros
Servicios que no
requieren referencia
¿
S
abe usted cuándo necesita una
referencia de su Proveedor
de Cuidado Primario (PCP)
antes de recibir un servicio? ¿Cuál es
la diferencia entre una referencia y
una autorización? ¿Puede usted ir a un
proveedor que no esté bajo contrato? ¿Y
a un doctor fuera del área?
Puede haber confusión al tratar de
entender todas las reglas de su plan de
salud. Pero es importante seguirlas. Si
no lo hace, sus servicios podrían no estar
cubiertos. Posiblemente tendría que
pagar usted mismo. Esta información le
ayudará a cerciorarse de estar siguiendo
las reglas de su plan.
Referencias.
Si usted está asignado
a un PCP, usted
tiene
que tener una
referencia antes de ver a otro doctor. Hay
algunas excepciones a esta regla. Por
favor consulte el recuadro a la derecha
para conocer las excepciones.
Una
referencia
ocurre cuando su
PCP considera que usted necesita ver
a otro doctor. Su PCP llena una Forma
de Consulta de Referencia. Se envía una
copia al otro doctor y otra a la Alianza.
La referencia es la vía por la que el otro
doctor sabe que su PCP ha aprobado
la visita. También es la forma en que
nosotros sabemos que su PCP
ha aprobado la visita. Si no tenemos
la referencia, no pagaremos la
reclamación que envíe el otro doctor.
Referencias Autorizadas.
En la
mayoría de casos, su PCP lo referirá a
un doctor local dentro de nuestra área
de servicio. Nuestra área de servicio
incluye los condados de Santa Cruz,
Monterey y Merced. Si su PCP lo re ere a
un doctor que esté fuera de nuestra área
de servicio, su PCP tendrá que obtener
nuestra autorización con tiempo. A esto
se le llama
referencia autorizada
. Así
se llama porque tenemos que autorizar o
aprobar la referencia antes de que usted
pueda consultar al otro doctor.
Hay otras ocasiones en que podría
necesitar una referencia autorizada. Si
usted es miembro de Alliance Healthy
Families, Healthy Kids, Alliance Care IHSS
o de Alliance Care AIM, necesitará una
referencia autorizada si su PCP lo re ere
a un doctor que no esté bajo contrato
con la Alianza. Incluso si el doctor está
dentro de nuestra área de servicio.
Autorización Previa.
Algunos
servicios, procedimientos, tipos de
medicina y equipo tienen que ser
aprobados por la Alianza antes de que
usted los pueda obtener. A esto se le
llama
autorización previa
. El proveedor
que da el servicio deberá llenar una
solicitud de autorización previa
. El
proveedor nos envía la solicitud. Nosotros
revisaremos la solicitud y los archivos
médicos que el proveedor nos envíe
con ella. Si el servicio, procedimiento,
medicina o el equipo son médicamente
necesarios y es un bene cio cubierto,
aprobaremos la solicitud. Se lo
noti caremos al proveedor y usted podrá
recibir el servicio. Si rechazáramos una
solicitud, se lo avisaremos al proveedor.
También le avisaremos a usted, y podrá
presentar una queja si no está
de acuerdo con nuestro rechazo.
¿Lo confunden las
referencias y autorizaciones?
Todos los miembros de la Alianza:
Servicios de emergencia
Usted está cubierto las 24 horas del día,
7 días a la semana para servicios de
emergencia.
Miembros de Alliance Medi-Cal:
Servicios de planificación familiar
Pruebas de embarazo y control natal.
Servicios sensibles
Pruebas y tratamiento de enfermedades
transmitidas sexualmente y
terminación de embarazo. Usted puede
visitar a cualquier proveedor de Alliance
Medi-Cal para obtener estos servicios.
Examen anual de mujer sana,
Papanicolaou y examen de mamas
Usted puede visitar a cualquier proveedor
gineco-obstetra de Alliance Medi-Cal para
obtener este servicio una vez al año.
Todos los demás miembros de la
Alianza:
Examen anual de mujer sana,
Papanicolaou y examen de mamas
Usted puede visitar a cualquier
proveedor gineco-obstetra que esté
bajo contrato dentro de nuestra área
de servicio para obtener este servicio
una vez al año.
5
la vida
saludable
