Central California Alliance for Health | La vida Saludable | Diciembre 2018

SALUDABLE 4 En el cuidado de salud se usan muchos términos, y puede ser difícil entenderlos a todos. Queremos estar seguros de que sabe cómo recibir los servicios que están cubiertos por su plan, por eso le brindamos esta información que le será útil. Referencias. Si a usted le asignan un Proveedor de Cuidado Primario (Primary Care Provider; PCP, por sus siglas en inglés) de la Alianza, debe tener una referencia para ver a otro doctor. Hay algunas excepciones. Vea el “Capítulo 3: Cómo recibir cuidado” en el Manual para Miembros para ver una lista completa de los servicios. Si su doctor piensa que usted tiene que ver a otro doctor, llenará lo que se llama un Formulario de Consulta de Referencia. Su doctor envía una copia al doctor al que lo refieren y una copia a la Alianza. Con la referencia, el otro doctor y la Alianza saben que su PCP ha aprobado la visita. Si no tenemos una referencia, no pagaremos el cobro del otro doctor. Referencias autorizadas. En la mayoría de los casos, su PCP hará una referencia a un doctor de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los condados de Santa Cruz, Monterey y Merced. Si su PCP lo refiere a un doctor fuera de nuestra área de servicio, el doctor tendrá que obtener nuestra aprobación por adelantado. Esto se llama referencia autorizada. Se llama así porque tenemos que autorizar (aprobar) la referencia antes de que usted pueda ver al otro doctor. Si es miembro del programa Servicios de Ayuda a Domicilio (In-Home Support Services; IHSS, por sus siglas en inglés) de la Alianza, también necesitará una referencia autorizada si su PCP lo está refiriendo a un doctor que no está contratado por la Alianza, aunque esté en nuestra área de servicio. Los miembros de la Alianza que estén inscritos en el Programa de Servicios para Niños de California (California Children’s Services; CCS, por sus siglas en inglés) también necesitarán una referencia autorizada para cuidado especializado. Autorización previa. La Alianza tiene que aprobar algunos servicios, procedimientos, medicamentos y equipos antes de que usted los reciba. Esto se llama autorización previa. El proveedor que va a brindar el servicio debe enviarnos una solicitud de autorización previa, donde nos informará qué necesita usted y por qué. El proveedor puede enviarla electrónicamente, por fax o por correo. Nosotros revisamos la solicitud y cualquier registro médico que el proveedor nos envíe. Si el servicio, procedimiento, medicamento o equipo es médicamente necesario y es un beneficio cubierto, aprobaremos la solicitud. Informaremos al proveedor y luego usted puede obtener el servicio. Si denegamos una solicitud, se lo comunicaremos a usted y al proveedor. Usted podrá presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión. Servicios de Asistencia con el Idioma de la Alianza Para ayudar a los miembros a comunicarse mejor con sus doctores y con nosotros, la Alianza ofrece servicios sin costo de interpretación por teléfono y en persona y traducción de información escrita para miembros. Los miembros pueden pedir: ❱  ❱ Un intérprete de lenguaje de señas entrenado ❱  ❱ Un intérprete de idiomas capacitado ❱  ❱ Información escrita en braille, en letra grande o formato de audio ❱  ❱ Información escrita en un idioma que puedan comprender Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre los Servicios de Asistencia con el Idioma de la Alianza, llame a Servicios para Miembros de la Alianza al 1-800-700 3874 . Para la Línea de Asistencia de Audición o del Habla, llame al 1-800-735-2929 (TTY: marque 7-1-1 ). ¿Confundido por las referencias y autorizaciones?