3 / 6
¿
S
abe cuándo necesita una
referencia de su Proveedor de
Cuidado Primario (PCP, por
sus siglas en inglés) antes de obtener un
servicio? ¿Cuál es la diferencia entre una
referencia y una autorización? ¿Puede ir
a un proveedor no contratado? ¿Y a un
doctor fuera del área?
Las reglas de su plan de salud
pueden ser confusas. Pero si no las
sigue, sus servicios podrían no estar
cubiertos. Esta información le ayudará
a seguir las reglas de su plan.
Referencias.
Si a usted le asignan
un PCP de la Alianza,
debe
tener una
referencia para consultar a otro doctor.
Hay algunas excepciones. Consulte el
cuadro a la derecha para ver una lista
de algunas excepciones.
Si su PCP piensa que usted tiene
que consultar a otro doctor, llenará un
Formulario de Consulta de Referencia.
Su PCP envía una copia al doctor al que
lo refieren y una copia a la Alianza. Con
la referencia, el otro doctor y la Alianza
saben que su PCP ha aprobado la
visita. Si no tenemos una referencia, no
pagaremos el cobro del otro doctor.
Referencias autorizadas.
En la
mayoría de los casos, su PCP hará una
referencia a un doctor de nuestra área
de servicio. Nuestra área de servicio
incluye los condados de Santa Cruz,
Monterey y Merced. Si su PCP lo refiere
a un doctor fuera de nuestra área de
servicio, él o ella tendrá que obtener
nuestra aprobación (también llamada
autorización) con anticipación. Esto se
¿Está confundido por las
referencias y autorizaciones?
llama
referencia autorizada
. Se llama
así porque tenemos que autorizar, o
aprobar, la referencia antes de que
usted pueda consultar al otro doctor.
Si es miembro de los programas
Alliance Healthy Kids, IHSS o Medi-Cal
Access, necesitará una referencia
autorizada si su PCP lo refiere a un doctor
que no está contratado con la Alianza,
aunque esté en nuestra área de servicio.
Autorización previa.
La Alianza
tiene que aprobar algunos servicios,
procedimientos, medicamentos y
equipo antes de que usted los obtenga.
Esto se llama
autorización previa
. El
proveedor que va a brindar el servicio
debe completar una
petición de
autorización previa
. El proveedor
nos la manda por Internet, fax o
correo. Nosotros revisamos la petición
y cualquier archivo médico que el
proveedor nos envíe. Si el servicio,
procedimiento, medicamento o equipo
es necesario por razones médicas y es
un beneficio cubierto, aprobaremos
la petición. Se lo informaremos al
proveedor y luego usted podrá obtener
el servicio. Si rechazamos una petición,
se lo comunicaremos a usted y al
proveedor. Usted podrá presentar una
queja si no está de acuerdo con nuestro
rechazo.
Servicios que no requieren referencia
Todos los miembros
de la Alianza
»
Servicios de emergencia: usted tiene cobertura las 24 horas,
los 7 días de la semana
Miembros de
Alliance Medi-Cal
Usted puede ir a cualquier proveedor que acepte Alliance
Medi-Cal para estos servicios:
»
Servicios de planificación familiar: incluye prueba de
embarazo y métodos anticonceptivos
»
Servicios sensibles: incluye pruebas y tratamiento de
enfermedades de transmisión sexual e interrupción del embarazo
Usted puede ir a cualquier proveedor de obstetricia/ginecología
del área de servicio de la Alianza que acepte Alliance Medi-Cal
para estos servicios:
»
Examen anual de rutina para la mujer, prueba de
Papanicolaou y examen de los senos
»
Servicios de embarazo
Todos los demás
miembros de la
Alianza
»
Examen anual de rutina para la mujer, prueba de
Papanicolaou y examen de los senos
»
Servicios de embarazo
Usted puede ir a cualquier proveedor de obstetricia/ginecología
contratado dentro del área de servicio de la Alianza para estos
servicios.
Hay otros servicios que no requieren referencia. Para más información, consulte
su Constancia de Cobertura/Manual para Miembros.
salud familiar
3
la vida
saludable