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beneficios
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la vida
saludable
¿
S
abe cuándo necesita una
referencia de su Proveedor
de Cuidado Primario (PCP)
antes de obtener un servicio? ¿Cuál es
la diferencia entre una referencia y una
autorización? ¿Puede ir a un proveedor no
contratado? ¿Y a un doctor fuera del área?
Las reglas de su plan de salud
pueden ser confusas. Pero si no las
sigue, sus servicios podrían no estar
cubiertos. Esta información le ayudará
a seguir las reglas de su plan.
Referencias.
Si a usted le asignan
un PCP de la Alianza,
debe
tener
una referencia para ver a otro doctor.
Hay algunas excepciones. Consulte el
cuadro a la derecha para ver una lista
de algunas excepciones.
Si su PCP piensa que usted tiene que
ver a otro doctor, llenará un Formulario
de Consulta de Referencia. Su PCP envía
una copia al doctor al que lo re eren y
una copia a la Alianza. Con la referencia,
el otro doctor y la Alianza saben que
su PCP ha aprobado la visita. Si no
tenemos una referencia, no pagaremos
el cobro del otro doctor.
Referencias autorizadas.
En la
mayoría de los casos, su PCP hará una
referencia a un doctor de nuestra área
de servicio. Nuestra área de servicio
incluye los condados de Santa Cruz,
Monterey y Merced. Si su PCP lo re ere
a un doctor fuera de nuestra área de
servicio, él o ella tendrá que obtener
nuestra aprobación (también llamada
autorización) con anticipación. Esto
se llama
referencia autorizada
.
Servicios que no requieren referencia
Todos los miembros
de la Alianza
• Servicios de emergencia: Usted tiene cobertura las
24 horas, los 7 días de la semana
Miembros de
Medi-Cal de la
Alianza
Usted puede ir a cualquier proveedor que acepte
Medi-Cal de la Alianza para estos servicios:
• Servicios de plani cación familiar: incluye prueba
de embarazo y métodos anticonceptivos
• Servicios con denciales: incluye pruebas y
tratamiento de enfermedades de transmisión sexual
y nalización del embarazo
Usted puede ir a cualquier proveedor de obstetricia/
ginecología del área de servicio de la Alianza que
acepte Medi-Cal de la Alianza para estos servicios:
• Examen anual de rutina para la mujer, prueba de
Papanicolaou y examen de los senos
• Servicios de embarazo
Todos los demás
miembros de la
Alianza
• Examen anual de rutina para la mujer, prueba de
Papanicolaou y examen de los senos
• Servicios de embarazo
Usted puede ir a cualquier proveedor de obstetricia/
ginecología contratado dentro del área de servicio de
la Alianza para estos servicios.
Hay otros servicios que no requieren referencia. Para más información,
consulte la Prueba de Cobertura/Manual para Miembros.
¿Confundido por las
referencias y autorizaciones?
Se llama así porque tenemos que
autorizar, o aprobar, la referencia antes
de que usted pueda ver al otro doctor.
Si es miembro de los programas
Alliance Healthy Kids, IHSS o Medi-Cal
Access, necesitará una referencia
autorizada si su PCP lo re ere a un doctor
que no está contratado con la Alianza,
aunque esté en nuestra área de servicio.
Autorización previa.
La Alianza
tiene que aprobar algunos servicios,
procedimientos, medicamentos y
equipos antes de que usted los obtenga.
Esto se llama
autorización previa
. El
proveedor que va a brindar el servicio
debe completar una
solicitud de
autorización previa
. El proveedor
nos la manda por Internet, fax o
correo. Nosotros revisamos la solicitud
y cualquier archivo médico que el
proveedor nos envíe. Si el servicio,
procedimiento, medicamento o equipo
es necesario por razones médicas y es
un bene cio cubierto, aprobaremos
la solicitud. Se lo informaremos al
proveedor y luego usted podrá obtener el
servicio. Si rechazamos una solicitud, se
lo comunicaremos a usted y al proveedor.
Usted podrá presentar una queja si no
está de acuerdo con nuestro rechazo.